البرود الجنسي عند النساء

التأثير في الاستقلابات: هناك تأثير في استقلابات مختلفة منها ما يلي:

ـ استقلاب الكلسيوم: تثبت الإستروجينات الكلسيوم في العظام، لذلك يؤدي نقصها في مرحلة البلوغ إلى عيب في التحام المشاشات، كما يؤدي نقصها الكبير بعد سن انقطاع الطمث إلى الإصابة بتخلخل العظام وكثرة حدوث الكسور المرضية ولا سيما كسور عنق الفخذ.

ـ استقلاب البروتينات: تنبه الإستروجينات استقلاب البروتينات فيزيد عدد من بروتينات الدم النوعية ولا سيما في أثناء الحمل كالتيروكسين المقترن بالغلوبولين (وهو بروتين نقل الهرمون اليودي مما يؤدي إلى ظهور فرط نشاط الدرق عند الحامل)، والترانسكورتين (وهو بروتين نقل الكورتيزول مما يؤدي إلى ظهور أعراض فرط الكظر في أثناء الحمل كذلك)، والانجيوتانسين، والعامل المخثر التاسع IX، وفيبرينوجين المصورة.

ـ استقلاب الشحميات: تزيد الإستروجينات استقلاب الشحميات وتؤدي إلى حدوث مجمعات شحمية في النسج تحت الجلد ولاسيما في منطقة الثديين والوركين والإليتين.

ويرى بعضهم أن الإستروجينات تزيد خاصة الليبوبروتينات العالية الكثافة high density lypoprotein (HDL) وتنقص الليبوبروتينات المنخفضة الكثافة low density lypoprotein (LDL). ولما كان عمل الـHDL نزع الكولسترول المتراكم على خلايا جدران الأوعية وحملها إلى الكبد لتخريبها، فإن ذلك يؤدي إلى الوقاية من الأمراض العصيدية في القلب والأوعية، ومن المشاهد كثرة هذه الحوادث عند النساء بعد انقطاع الطمث أي حين تنخفض مقادير الإستروجينات انخفاضاً كبيراً.

على أن بعض النساء اللواتي يحملن ميلاً وراثياً قد يصبن بارتفاع الضغط الشرياني إذا تناولن كمية من الإستروجينات.

ـ عناصر الدم: تزيد الإستروجينات عوامل تخثر الدم ولا سيما العوامل II وVII وIX وX مما يؤدي إلى ظواهر الصِّمات emboli فيمن يستعملن الإستروجينات مدة طويلة كاستعمال حبوب منع الحمل.

ـ الماء والإلكتروليتات electrolytes، تزيد الإستروجينات انحباس الماء والإلكتروليتات في النسج مما يفسر حدوث الوذمة قبل الطمث وفي أثناء الحمل.

ـ السرطانات: يؤدي إدخال مقادير كبيرة من الإستروجينات في حيوانات التجربة إلى حدوث السرطان في النسج الحساسة بهذه الهرمونات كالرحم، ويفسر ذلك بالتنبيه الكبير للفعاليات الانقسامية activités mitotiques والانقسام الخلوي الناجمة عن إعطاء الهرمون.

زيادة إفراز الفوليكولين: يزداد إفراز الإستروجينات بدئياً (كما في الورم الفوليكوليني المفرز في المبيض، أو الحثل dystrophy الكيسي المفرز)، أو ثانوياً لتحريض من منشأ نخامي ـ وطائي، أو نتيجة معالجة شديدة بالإستروجينات، أو بسبب فرط حساسية الرحم غير الطبيعية.

تشاهد في هذه الحالات متلازمة الضغط قبل الطمث (احتقان الثديين، وانتفاخ البطن، والنزق) أو النزف بفرط التنسج hyperplasia الغدي ـ الكيسي أو انقطاع الطمث بفقد التوازن الإستروجيني ـ البروجستروني. ومتلازمة فرط الفوليكولين شاذة في الرجال وتنجم عن ورم في الخصية أو في الكظر وتتظاهر سريرياً بالتأنيث.

نقص إفراز الفوليكولين: نادراً ما تكون متلازمات نقص الفوليكولين معزولة لأنها تؤدي إلى غياب البيض ونمو الجسم الأصفر، وتترافق لذلك بنقص اللوتئين، وتنشأ في الغالب عن اضطرابات مبيضية (كالتهاب المبيض وخلل تكون المبيض dysgenésie ovarienne) أو عن قصور نخامي ـ وطائي (كالإصابة بورم الفص الأمامي النخامي أو نخره بعد الولادة)، وتتظاهر سريرياً بعد البلوغ بانقطاع الطمث أو بالعقم.

الإستروجينات التركيبية

مركبات صنعية ستيروئيدية أو غير ستيروئيدية فعالة بطريق الفم، ويختلف استقلابها كثيراً عن استقلاب الإستراديول وتختلف تأثيراتها في مختلف الأجهزة عن تأثيرات الإستروجينات الطبيعية، وأشهر هذه المركبات الإتنيل إستراديول والدي انيسترول، والمسترانول...

أما من ناحية الاستقلاب فالإستراديول يترك المبيض بالطريق الوريدي ويصل الى الكبد بالشرايين الكبدية، حيث يتأثر بالإنظيم الذي يقلبه إلى إستريول، أما الإستروجينات التركيبية المأخوذة بطريق الفم فتصل إلى الكبد عن طريق الجملة البابية وبمقادير أكبر ولا تتأثر بالإنظيم الذي يؤثر بالإستراديول الطبيعي، لذلك تتراكم في الكبد، الأمر الذي يفسر كثيراً من التأثيرات الثانوية بعد إدخال الإستروجينات التركيبية بطريق الفم، ولا يخلو إدخال هذه المركبات بطريق الوريد أو العضل أو تحت الجلد أو المهبل من محاذير أيضاً، ولو أن توزعها في الجسم هنا أقرب إلى ما يحدث في الحالة الفيزيولوجية بتجنب المرور الأولي إلى الكبد.

وأما تأثيراتها في الأجهزة فتتعلق بنموذج المحضّر المستعمل وطريق الإدخال ومدة الاستعمال واستعمالها وحدها أو مشتركة مع البروجسترونات. ويمكن تلخيص هذه التأثيرات بما يلي:

ـ الضغط الشرياني: لا يتأثر بالإستراديول الطبيعي ويرتفع بالإستروجينات التركيبية ارتفاعاً بسيطاً.

ـ الأوعية: يقي الإستراديول الطبيعي الأوعية من الإصابة العصيدية، أما الإستروجينات التركيبية والمقترنة فتسبب آفة للأوعية إذ تثخن باطنة الشريان intima وتتكاثر البطانة endothelium من دون آفة تصلبية عصيدية، ولكنها تحدث الانسداد التدريجي بالخثار thrombose.

ـ التخثر: لا يؤثر الإستراديول في عوامل التخثر، في حين تؤدي الإستروجينات التركيبية إلى فرط قابلية التخثر التي تبدو واضحة بزيادة الإصابة بالخثرات الدماغية والرئوية والقلبية في المريضات اللواتي يعالجن بالإستروجينات مدة طويلة، وتزيد هذه الإصابات حين استعمال المقادير العالية وعند المدخنات وحين نقص الفعالية الحالة للفيبرين في جدر الأوعية.

لذا يجب الاقتصار على إعطاء الإستراديول بعد سن انقطاع الطمث ولاسيما فيمن لديهن سوابق خثرات صمامية thrombo- embolique.

ـ والشحميات: يؤثر الإستراديول في استقلابها تأثيراً جيداً أما الإستروجينات التركيبية فتؤدي إلى زيادة صريحة في غليسيريدات الدم الثلاثية وكمية الليبوبروتينات المنخفضة الكثافة جداً VLDL وزيادة معتدلة في الـHDL، وتزيد هذه التأثيرات في نسبة حدوث التعصد ولا سيما حين وجود سوابق زيادة شحميات الدم.

ـ العوارض القلبية الوعائية: تبين كيف يقي الإستراديول من هذه العوارض، في حين تزيد الإستروجينات التركيبية والمقترنة نسبة الإصابة بها سواء إذا استعملت مانعة للحمل عند النساء أو لمعالجة سرطان الرئة عند الرجال، وتزيد نسبة الإصابة بعد سن الأربعين وفي المدخنات، أما بعد سن اليأس فلهذه الإستروجينات فعل واق مهما كان نوع المحضر المستعمل، لذلك يقال إن للإستروجينات التركيبية من هذه الوجهة فعلاً سيئاً قبل انقطاع الطمث وفعلاً حسناً بعده.

ـ والسكريات: يُحسِّن الإستراديول، مهما كانت طريقة إدخاله، تحمُّلها، أما الإستروجينات التركيبية والمقترنة فتؤدي إلى اضطراب تحمّل السكريات في33%من النساء، وإلى تحسن تحمّلها في 7% منهن فقط.

ويبدو الاضطراب بارتفاع مخطط تحمل السكر وبازدياد أنسولين الدم الارتكاسي.

ـ الكبد: لا يؤثر الإستراديول في الكبد، والاختلاطات الحادثة فيها محصورة بالإستروجينات التركيبية التي يؤدي استعمالها إلى نقص وظيفة الإفراغ الصفراوي الثابت والمتناسب وكمية الإستروجينات المستعملة، مما يؤدي إلى حدوث اليرقان ولاسيما في النساء المستعدة لهذه الإصابة، كسوابق اليرقان أو الحكة الحملية أو الآفات الإرثية في إفراغ الصفراء (كداء جونسون مثلاً) أو الآفات المكتسبة (كتشمع الكبد والتهاب الكبد الإنتاني الحاد).

ويؤدي استعمال الإستروجينات التركيبية كذلك إلى زيادة نسبة الإصابة بالحصيات الكولسترولية، والإصابة بالأورام الكبدية ـ كالورم الغدي adenome أو فرط التصنع العقدي البؤري hyperplasie nodulaire focale، ومحذور تسرطن هذه الأورام أو تمزقها يدعو إلى إيقاف المعالجة فوراً واستئصال البؤر.

ـ الجملة العصبية المركزية: فعل الإستروجينات الطبيعية والتركيبية واحد في الجملة العصبية المركزية، وللمقادير الكبيرة منها فعل مولد للصرع، وترتبط التهيجية irritabilité في المتلازمة قبل الطمث بفرط إستروجينات الدم النسبي في حين يرتبط الميل للاكتئاب في زمن الطمث بانخفاض مقادير الإستروجينات الشديد، ووجد ارتفاع الإستراديول في 90% من المصابات بالتهيجية بعد انقطاع الطمث في حين وجد انخفاض مستوى الإستراديول في 90% من المصابات بالاكتئاب، وتؤكد المعالجات هذه الملاحظات إذ يفيد إعطاء البروجسترون (وهو المضاد الفيزيولوجي للإستروجين) في معالجة التهيجية في حين تفيد الإستروجينات في معالجة الاكتئاب.

ـ السرطان: يتشابه فعل الإستروجينات الطبيعية والتركيبية في إحداث سرطان الرحم والثدي، ولو أن الاتهام يوجه أكثر للإستروجينات التركيبية، لذا يجب ألا توصف الإستروجينات وحدها حين وجود آفة سليمة في الثدي، والحذر حتى حين توصف مع البروجسترون، كما يجب إيقاف المعالجات أو استعمال حبوب منع الحمل حين ظهور آفة سليمة في الثدي.

استعمالات الإستروجينات الدوائية

تستعمل في المعالجات الإستروجينات الطبيعية كالإستراديول وإستراته وفاليريانات الإستراديول والإستروجينات المقترنة بالكبريت ذات المنشأ الإنساني

أو الخيلي، أو تستعمل الإستروجينات التركيبية كالإتنيل إستراديول والدي إتيل ستيلبسترول وغيرهما.

ويختلف تأثير الإستروجينات الطبيعية أو التركيبية بحسب ألفتها affinité مع المستقبلات المختلفة، وسرعة افتراقها عن المعقد مقتبل ـ إستروجين.

أما الألفة فتختلف بين محضر وآخر، فإذا كانت نسبة ألفة الإستراديول 100% كانت النسبة 15% للإستريول و35% للإسترون و120% للاتنيل إستراديول.

أما سرعة الافتراق فأكبر في الإستريول والإسترون منها في الإستراديول وهي أبطأ من ذلك في الإتنيل إستراديول والدي إتيل ستيلبسترول...

وهذا من جملة ما يفسر اختلاف فعالية المستحضرات المعطاة بالمقدار نفسه. ومن جهة أخرى يختلف الامتصاص الهضمي للإستروجينات بحسب الأشخاص، ولذا تختلف كمية الإتنيل إستراديول مثلاً في المصورة من 1إلى 3 من أجل مقدار واحد أعطي بطريق الفم، وهذا ما يفسر اختلاف الفعالية الدوائية والتأثيرات الجانبية الحادثة باختلاف الأشخاص والمركبات المدخلة وطريق إدخالها.

ـ تستعمل الإستروجينات في استطبابات مختلفة مدداً قصيرة أو طويلة.

أما في الاستعمالات القصيرة الأمد فلا تزيد مدة المعالجة على عشرين يوماً، لذا تكون التأثيرات الجانبية قليلة في الغالب وذلك في الحالات التالية:

ـ الدورات الصنعية: وتعطى هنا الإستروجينات التركيبية وبعدها البروجسترون، أو تعطى الإستروجينات وحدها أولاً ثم مع البروجسترون.

ـ النزوف الرحمية أو النزوف الوظيفية: الغاية من إعطائها هنا وقف النزف بترميم باطن الرحم ترميماً سريعاً، ويستعمل لذلك مقدار كبير من الإستروجينات التركيبية بطريق العضل أو طريق الفم، ويقف النزف في بضع ساعات تُعطي الطبيب بعدها الفرصة لدراسة المريضة ووضع التشخيص وتوجيه المعالجة المناسبة.

ـ نهي الدَّرة: ويستعمل لهذا الغرض مقدار عالٍ من الإستروجين التركيبي مدة 4 ـ 6 أيام بعد الولادة، على أن التعرض للصمات الخثرية بهذه المعالجة يجب معه العدول عنها إلى إعطاء البروموكريبتين.

ـ تحسين مخاط عنق الرحم كماً وكيفاً عند غياب البروجسترون.

ـ منع الحمل: يؤدي إعطاء مقدار كبير من الإستروجين في الـ 72 ساعة التي تلي البيض إلى اضطراب هجرة البيضة داخل البوق، وبطء سيرها فيه يؤدي إلى عدم توافقها مع غشاء باطن الرحم فيمتنع بذلك انغراس البيضة، ويفضل إشراك البروجسترون مع الإستروجين لهذا الغرض.

ـ معالجة التهاب المهبل الضموري: والمعالجة هنا موضعية، ومع ذلك فإنها قد تؤدي إلى بعض الآثار الجانبية ولا سيما النزوف البسيطة.

وأما الاستعمالات الطويلة الأمد فتقتصر على أمرين: معالجة انقطاع الطمث ومنع الحمل.

ـ معالجة انقطاع الطمث: ويستطب لأن الإستروجينات تمنع حدوث تخلخل العظام و التعرض للعوارض القلبية الوعائية، كما تمنع ظهور الهبات والبدانة وعلامات الشيخوخة الظاهرية ونقص الرغبة الجنسية والتهابات المهبل الضمورية والمتلازمات الاكتئابية.

ولا تعطى الإستروجينات التركيبية لهذا الغرض و إنما يستعمل الإستراديول ويفضل إعطاؤه بطريق الجلد مشركاً مع البروجسترون.

ـ منع الحمل: وهو الاستعمال الأكثر شيوعاً بالحبوب اليومية التي تمنع حدوث البيض بفعل التلقيم الراجع الذي يوقف إفراز موجهات المنسل، وتعطى لهذا الغرض الإستروجينات التركيبية ولاسيما المسترانول مشركة مع مادة بروجسترونية لبقاء انتظام الدورات الطمثية في المستقبل.

مضادات الاستطباب

يشمل بعضها كل أنواع الإستروجينات الطبيعية والتركيبية، ويختص بعضها بنوع منها فقط.

مضادات الاستطباب الشاملة: سرطان الثدي وأورامه السليمة، وسرطان باطن الرحم، وسرطان عنق الرحم، وفرط تنسج بطانة الرحم، والأورام الليفية الرحمية، والانتباذ البطاني (الاندومتريوز)، والحمل أو الشبهة بوجوده، وأورام النخامى، وفرط برولاكتين الدم، والصرع، والآفات الكبدية الصفراوية.

مضادات الاستطباب الخاصة بالإستروجينات الطبيعية: مضادات الاستطباب هنا نسبية ليست مطلقة كارتفاع الضغط الشرياني وسوابق الإصابة بالتهاب الوريد، والحوادث القلبية الوعائية والسكري المرتبط بالأنسولين.

مضادات الاستطباب الخاصة بالإستروجينات التركيبية والمقترنة: ارتفاع الضغط الشرياني، والسوابق القلبية الوعائية، والسوابق الخثرية الصمامية، والسكري غير المرتبط بالأنسولين، واضطراب شحوم الدم، ونقص مضاد الخثرين antithrombine III وعدم الحركة الطويل الأمد، كما في النوم في الفراش لمرض مزمن أو بعد مداخلة جراحية أو التثبيت بالجبس..

وهناك بعض مضادات استطباب نسبية كالسكري المرتبط بالأنسولين، إذ تزيد الإستروجينات التركيبية محذور الإصابة القلبية الوعائية المرتفع من قبل، وكذلك وجود حالة وريدية سابقة أو انسمام تبغي أو بدانة أو سوابق أسرية من اضطراب شحوم الدم.

لكل هذا يجب عدم وصف الإستروجينات إلا بعد التفتيش الدقيق بالفحص السريري وبالفحوص المتممة عن كل حالة من حالات مضادات الاستطباب التي تمنع استعمالها. وتجب مراقبة المريضات حين استعمالها ولاسيما في المعالجات الطويلة الأمد بالفحوص السريرية والمخبرية المكررة حتى إذا ما ظهر اختلاط ما أوقفت المعالجة أو عدلت المقادير المعطاة لحفظ التوازن إستروجين ـ بروجسترون. وظهور أعراض متلازمة قبل الطمث يعني زيادة كمية الإستروجينات المستعملة في حين يعني ظهور الهبات أو العلامات الوظيفية الأخرى نقص كميتها.

إبراهيم حقي